Заявление
о
предоставлении финансирования/единовременной материальной помощи в виде
благотворительной помощи на (лечение, медикаментозное обеспечение операции) в
соответствии с Уставом Благотворительной организации «Международный
благотворительный фонд «Планета милосердия».
Дата: « _____» ___________ 2013 г.
г.___________________
Я,______________________________________________________________________ (далее-Заявитель),
прошу
предоставить финансирование на (лечение, медикаментозное обеспечение операции)
моего сына/дочери/опекаемого(ой)
(подчеркнуть)
(ФИО
ребенка)_________________________________________________________________________,
дата
рождения ________________, (далее - Ребенок) в рамках уставной
деятельности Благотворительной
организации «Международный благотворительный фонд «Планета милосердия».
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы (отметить
каким-либо знаком те документы, которые приложены к заявлению):
1) Копии
заполненных страниц паспорта Заявителя;
2) Копия* свидетельства
о рождении ребенка (для детей всех возрастов, даже старше 16 лет);
3) Копии*
заполненных страниц паспорта Ребенка (для детей старше 16 лет);
4) Копия* документа, подтверждающего
родственные отношения между Заявителем и ребенком (в случае опеки,
попечительства, усыновления - решение суда или решение органа опеки и
попечительства, а также выписку или копию приказа о назначении Заявителя директором
приюта/детского дома в случае, если ребенок помещен под государственную опеку);
5) Копия* заключения
специалиста лечебного учреждения, где планируется провести лечение
ребенка, с обоснованием выбора метода лечения или использования для лечения
товаров (материалов) медицинского назначения. Заключение оформляется на бланке
учреждения, заверяется руководителем учреждения (или иным уполномоченным
на то лицом) и скрепляется печатью учреждения или врача;
6) Счет
лечебного учреждения за лечение Ребенка, с разбивкой по услугам,
подготовленный должным образом, выставленный на имя Заявителя, заверенный подписями
руководителя лечебного учреждения или иного уполномоченного лица и главного
бухгалтера, скрепленный печатью лечебного учреждения, и/или счет компании-дистрибьютора
(компании--производителя) на оплату товаров (материалов)
медицинского назначения, применение которых необходимо для проведения
лечения Ребенка;
7) Фотографии
ребенка**
(размер не менее 6х8, с четким изображением).
8) Разрешение на обработку персональных данных.
Настоящим
Заявитель подтверждает, что:
1. Он
ознакомлен и согласен с условиями о предоставлении
финансирования/единовременной материальной помощи в виде благотворительной
помощи на лечение, медикаментозное обеспечение операции в соответствии с Уставом БО «Международный
благотворительный фонд «Планета милосердия».
2.
Представленные им в качестве приложений к настоящему заявлению документы
содержат достоверную информацию;
3. В случае
ухудшения состояния здоровья Ребенка вплоть до возможного наступления
летального исхода во время сбора и перечисления, необходимых для оплаты лечения
(товаров, материалов медицинского назначения) финансовых средств, в связи, с
чем лечение не было начато сразу после подачи Заявления, не имеет к
благотворительной организации «Сияние надежды» никаких претензий; поступившая
целевая благотворительная помощь по решению Правления перераспределяется на
другие благотворительные программы в соответствие с Уставом;
4. В случае
безрезультатного лечения или лечения, повлекшего за собой ухудшение состояния
Ребенка вплоть до летального исхода, не имеет к БО «Международный благотворительный фонд
«Планета милосердия» никаких претензий;
5. В случае
принятия положительного решения о предоставлении финансирования на лечение
Ребенка, Заявитель дает разрешение на использование и публикацию (без
ограничения по количеству повторов и срокам использования и размещения
публикаций) фотоматериалов и иных материалов о Ребенке, в том числе
подтверждающих состояние его здоровья и прохождение Ребенком лечения, как БО «Международный
благотворительный фонд «Планета милосердия», так и третьими
лицами.
6. При
необходимости он готов принимать участие в мероприятиях, направленных на сбор
пожертвований для лечения Ребенка, либо проводимых в целях подтверждения
информации о прохождении лечения Ребенком с помощью БО «Международный
благотворительный фонд «Планета милосердия».
7. Он обязуется
предоставить выписку из лечебного учреждения, где проводилось лечение Ребенка
по Заявлению, в течение 3-х дней после окончания лечения.
8. Он
обязуется своевременно сообщать об отмене, переносе, изменении типа, стоимости
операции, а также об оплате медицинских товаров/услуг, подлежащих
финансированию в соответствии с Уставом БО «Международный благотворительный фонд «Планета
милосердия» из иных источников.
9. В случае превышения суммы поступления
целевой благотворительной помощи, Благотворительная организация по
решению Правления перераспределяет разницу на другие благотворительные
программы в соответствии с Уставом.
10. БО
«Международный благотворительный фонд «Планета милосердия» оставляет
за собой право в соответствие со статьей 20 ЗАКОНА УКРАИНЫ «О
БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОСТИ И БЛАГОТВОРИТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ» оставить до 20 %
поступивших пожертвований на содержание организации.
11. Собранная
целевая благотворительная помощь будет израсходована исключительно для
приобретения медикаментов и предметов медицинского назначения, оплаты лечебных
путевок, оплаты медикаментозного обеспечения операции, проезда к месту лечения. Оплата производится по безналичному расчету
на территории Украины.
12. Собранные средства не перечисляются на счета
родителей и не выдаются им на руки.
13. Родители
обязуются ежемесячно предоставлять информацию об изменении состояния ребенка
для обновления информации о ребенке на официальном сайте БО
«Международный благотворительный фонд «Планета милосердия».
С вышеизложенными пунктами 10 - 13
ознакомлен(на) __________________________ (подпись)
Для связи со мной прошу
использовать следующие контактные данные:
Адрес для переписки (с указанием
индекса):
________________________________________________________________________________________
Домашний телефон (с кодом
города): ________________________________________________________________________________________
Рабочий телефон (с кодом города):
________________________________________________________________________________________
Мобильный телефон:
________________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты:
________________________________________________________________________________________
Настоящим я подтверждаю,
что настоящее заявление подписано мной добровольно, без какого-либо внешнего
воздействия морального или физического характера, что мне понятен смысл всех
положений, содержащихся в настоящем заявлении, а также все проистекающие из них
мои обязательства и действия.
________________________________________________________________________________________
(ФИО
полностью и подпись Заявителя)
* - копия может
быть заверена сотрудником благотворительной организации при очном обращении
Заявителя при предоставлении оригиналов документов, нотариусом, по месту работы
заявителя, либо медицинским учреждением при заочном обращении Заявителя.
** -
фотография может быть предоставлена по электронной почте.
|