Заявление

о предоставлении финансирования/единовременной материальной помощи в виде благотворительной помощи в соответствии с Уставом Благотворительной организации «Международный благотворительный фонд «Планета милосердия».  

Дата: « _____» ___________ 2013 г.                                                               г.___________________ 

Я,______________________________________________________________________ (далее-Заявитель),

прошу предоставить финансирование на (______________________________________________) моего сына/дочери/опекаемого(ой)                                                                                               (указать на что) 

 (ФИО ребенка)_________________________________________________________________________, 

дата рождения  ________________,  (далее - Ребенок) в рамках уставной деятельности Благотворительной организации «Международный благотворительный фонд «Планета милосердия».

 К настоящему заявлению прилагаются следующие документы (отметить каким-либо знаком те документы, которые приложены к заявлению):

1)  Копии заполненных страниц паспорта Заявителя;

2)  Копия* свидетельства о рождении ребенка (для детей всех возрастов, даже старше 16 лет);

3)  Копии* заполненных страниц паспорта Ребенка (для детей старше 16 лет);

4)  Копия* документа, подтверждающего родственные отношения между Заявителем и ребенком (в случае опеки, попечительства, усыновления - решение суда или решение органа опеки и попечительства, а также выписку или копию приказа о назначении Заявителя директором приюта/детского дома в случае, если ребенок помещен под государственную опеку);

5)  Счет организации за _____________________________________________________, с разбивкой по услугам,  подготовленный должным образом, выставленный на имя Заявителя, заверенный подписями руководителя или иного уполномоченного лица и главного бухгалтера, скрепленный печатью предприятия, и/или счет компании-дистрибьютора (компании--производителя) на оплату товаров (материалов),   которые необходимы для Ребенка;

6)   Фотографии ребенка**  (размер не менее 6х8, с четким изображением).

7)   Разрешение на обработку персональных данных.

Настоящим Заявитель подтверждает, что:

1. Он ознакомлен и согласен с условиями  о предоставлении финансирования/единовременной материальной помощи в виде благотворительной помощи на лечение, медикаментозное обеспечение операции в соответствии с Уставом БО «Международный благотворительный фонд «Планета милосердия».

2. Представленные им в качестве приложений к настоящему заявлению документы содержат достоверную информацию;

3. В случае принятия положительного решения о предоставлении финансирования для Ребенка, Заявитель дает разрешение на использование и публикацию (без ограничения по количеству повторов и срокам использования и размещения публикаций) фотоматериалов и иных материалов о Ребенке, как БО «Международный благотворительный фонд «Планета милосердия», так и третьими лицами.

4. При необходимости он готов принимать участие в мероприятиях, направленных на сбор пожертвований для лечения Ребенка, либо проводимых в целях подтверждения информации о Ребенке с помощью БО «Международный благотворительный фонд «Планета милосердия».

5. В случае превышения суммы поступления целевой благотворительной помощи, Благотворительная организация  по решению Правления перераспределяет разницу на другие благотворительные программы в соответствии с Уставом.

6. БО «Международный благотворительный фонд «Планета милосердия» оставляет за собой право в соответствие со статьей 20 ЗАКОНА УКРАИНЫ «О БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОСТИ И БЛАГОТВОРИТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ» оставить до 20 % поступивших пожертвований на содержание организации. 

7. Оплата производится по безналичному расчету на территории Украины.

8.  Собранные средства не перечисляются на счета родителей/опекунов и не выдаются им на руки.

С вышеизложенными пунктами ознакомлен(на)    __________________________    (подпись)

Для связи со мной прошу использовать следующие контактные данные:

Адрес для переписки (с указанием индекса):

________________________________________________________________________________________

Домашний телефон (с кодом города):  ________________________________________________________________________________________

Рабочий телефон (с кодом города): ________________________________________________________________________________________

Мобильный телефон: ________________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________________________________________________

Настоящим я подтверждаю, что настоящее заявление подписано мной добровольно, без какого-либо внешнего воздействия морального или физического характера, что мне понятен смысл всех положений, содержащихся в настоящем заявлении, а также все проистекающие из них мои обязательства и действия.

________________________________________________________________________________________

(ФИО полностью и подпись Заявителя)

* - копия может быть заверена сотрудником благотворительной организации при очном обращении Заявителя при предоставлении оригиналов документов, нотариусом, по месту работы заявителя, либо медицинским учреждением при заочном обращении Заявителя.